Conferencia ofrecida en el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» el martes 19 de abril de 2022.

En primer lugar, gracias a los organizadores por la invitación a compartir con ustedes mis reflexiones, el trabajo que hago y lo que no hago con familias en terapia familiar incluyendo a hijos pequeños, medianos y adolescentes.

La terapia familiar sistémica aparece con las sensaciones del desencanto por lo rígido, por mantener lo que ya se sabe, por sustentar una versión de terapeuta asistente ante los errores, negligencias y estilos de padres.

Empezaré entonces por un cuestionamiento autorreferencial. El título del libro “Los niños tiene mucha energía…” finaliza con el diagnóstico de TDHA, cosa que no hago; es decir, no trabajo con el diagnóstico.

La preocupación y la curiosidad de los seres humanos por su entorno son, probablemente, tan antiguas como nuestra especie.

Con cierta frecuencia, un problema de salud mental se populariza hasta el punto de ponerse de moda, y ello es especialmente notorio si atañe a los niños o a los adolescentes. Hace ya unas décadas ocurrió con la dislexia y, en fechas más recientes, ha sucedido con el TDAH, hasta el punto de que un observador ingenuo podría sorprenderse constatando que el disléxico de ayer es el hiperactivo de hoy.

Si el observador se transforma en malicioso podría vaticinar que el hiperactivo de hoy será el autista de mañana, puesto que se están observando indicios que permiten prever un similar éxito diagnóstico para los trastornos del espectro autista. Fenómenos parecidos se han producido con otras entidades psicopatológicas que han visto expandirse extraordinariamente su atribución de forma un tanto contingente.

Si un joven con conducta turbulenta acude a una consulta de salud mental y se muestra razonablemente colaborador y sintónico, es muy posible que sea diagnosticado de trastorno bipolar. Si, en cambio, se comporta de modo reticente y desafiante, aumentarán las posibilidades de que se le asigne el diagnóstico de trastorno límite de personalidad. Por último, si siempre el mismo joven tiene un mal día y se muestra amenazador y violento se arriesga a salir con una etiqueta de trastorno antisocial de personalidad, o hasta de psicópata porque, contra todo pronóstico, el DSM 5 ha recuperado ese término del baúl de los insultos.

Para ser un poco más precisos, veamos, por ejemplo, el grupo que confluyó desde el desencanto epistemológico y sus ensayos sistémico-relacionales sobre la anorexia/bulimia y la drogodependencia. En el caso de las drogodependencias, incorporar a la familia al trabajo terapéutico ha resultado realmente una batalla no solo epistemológica sino en cuanto a los propios objetivos de la terapia.

Hablamos de recorridos trigeneracionales y la adicción como autoterapia ante un proceso de desconfirmación del futuro adicto con experiencias de abandonos y desamor disimulado y, en otros casos, de manera abierta, y violentos abandonos parentofiliales, con padres y familias de origen en verdaderas luchas por el poder y posturas hegemónicas, induciendo al futuro adicto como parte del “botín” a repartirse. Es decir, hay hoy una amplificación del problema del alcohol y otras drogas hacia la historia generacional del adicto.  

En conclusión, en esta primera parte no es una imprecisión afirmar que la terapia familiar nació posmoderna como resultado de esa primera oleada fundacional. La idea de que no existe una realidad relacional única y objetivamente descubrible, sino que las realidades relacionales se construyen desde la subjetividad es probablemente la premisa emblemática del posmodernismo sistémico, son reflexiones de Juan Luis Linares.

Una vez o muchas veces, trabajando aun con las historias clínicas físicas encontré que había niños y adolescentes hasta con 4, 5 y 6 diagnósticos. Al respecto, Gregory Bateson decía que el diagnostico generaba en el observador (terapeuta) un efecto dormitivo. Hasta el terapeuta más novato e ingenuo aprende pronto que en una familia es imposible determinar quién tiene razón o en qué miembro reside “la verdad”.

Desde la incertidumbre y la irreverencia como una estrategia de la supervivencia del terapeuta, ni pegarnos a la subjetividad, ni aplaudir la objetividad como el apoyo para regocijarnos de haber encontrado un a “baldosa” segura para que nuestro convencimiento de que estamos en la línea “perfecta” y de allí nadie nos mueve.

Cada vez somos menos irreverentes y terminamos siendo terapeutas asistentes. Asistimos a las familias y a los padres, en función de convertirlos en “mejores papás”. Terminamos siendo “instructivos”, como decía Humberto Maturana.

En la década del 90 se propuso la “cibernética de segundo orden”, que destacaba la imposibilidad de observar desde fuera un sistema con el que se interactúa, siendo inevitable la integración en él y, en consecuencia, la autoobservación. Además, la interacción instructiva es imposible y, por tanto, los sistemas, que están determinados estructuralmente, no pueden ser conocidos objetivamente. El conocimiento no es sino acoplamiento estructural que permite que dos sistemas interactúen sin desvirtuarse.

El terapeuta no puede imponer su “realidad” al paciente o a la familia, sino que debe ayudarle a descubrir sus propias respuestas, versiones y tramas: “¿Qué suele hacer tu hermano cuando tu padre llega a casa y tu madre sale a recibirlo contándole todo lo que ha pasado en su ausencia?”.

El terapeuta sistémico intentará inducir mediante este tipo de intervenciones la posibilidad de no dejarse triangular, pero no actuará directamente desactivando la triangulación. Es decir, tenemos que ir conociendo los “juegos familiares”, los guiones en las que actúan cada uno de los miembros de la familia. Esos juegos, guiones, tramas y embrollos, están sosteniendo el o los síntomas.

A mediados de la década del 90 y en estos últimos tiempos se viene imponiendo el construccionismo social, poniendo énfasis en la intervención de la sociedad en la construcción de realidades y, en particular, de las que se expresan a través de los síntomas. Foucault decía que es el discurso social dominante el que tiene una influencia decisiva en la construcción de la patología y, en definitiva, en el mantenimiento de las relaciones de dominio o las relaciones de poder.

El cuestionamiento del síntoma y la visión “cambio del lente” o “mirar de otra manera…actuar de otra manera”, aunado a una versión compleja de la familia como un holón, la “danza”, el “juego familiar” tuvo su emblema en la ruptura epistemología. Se creó una epistemología para conocer las estigmatizaciones familiares o “las familias detrás de las puertas o “¿Qué hay detrás de los matorrales”? al referirse a los dilemas y secretos, a la connivencia y estilos comunicacionales descalificantes y, en sus extremos, relacionales desconfirmantes.

Otro aspecto importante en el quehacer de la terapia familiar sistémica es la despatologización del paciente señalado o identificado.

Es cuando Salvador Minuchin pregunta mirando fijamente al paciente adulto depresivo: “¿Quién lo deprime?”, o la paradoja de la familia con un hijo o hija esquizofrénica (como diagnóstico de derivación): todos esperan que este hijo o hija cambie, pero se pregunta por los que realmente tienen que cambiar. Es decir: ¿Quienes realmente tienen que cambiar?

Así, por ejemplo, una práctica emblemática del narrativismo es la externalización, que permite, poniendo fuera del sujeto las raíces de la dificultad, luchar más eficazmente contra ella. Es emblemático el diploma concedido por White a un joven paciente encoprético, que acreditaba “haber vencido a la caca traicionera”. El objetivo es la deconstrucción de las narrativas opresivas impuestas para reconducir el discurso en un sentido liberador, tanto de los síntomas como del dominio a ellos asociado.

Unas breves reflexiones en torno a la terapia familiar sistémica hacia el cambio.

Concebimos la terapia familiar sistémica como una experiencia relacional con las familias que puede generar cambios no solo en la concepción o creencias sobre las conductas que están manteniendo al síntoma, sino también como un cambio pragmático, tangible y sostenido de las conductas interaccionales de los miembros de la familia.

Es decir, para que se genere un cambio, evaluamos las acciones de las personas significativas de las familias. De esta forma nos separamos del rol del terapeuta asistente.

Empero, en la hiperinflación coyuntural de determinados diagnósticos no influyen sólo los subjetivos factores dependientes de la moda, sino que también son importantes otros elementos derivados de su compleja epidemiología bio-psico-social. Así ocurrió con las drogodependencias y así ha seguido ocurriendo con los trastornos de la conducta alimentaria. El resultado es una pérdida de especificidad de las pautas relacionales subyacentes que se generalizan haciendo posible el acceso a tales condiciones desde cualquier situación de sufrimiento psicológico.

Tal es el panorama que atañe al TDAH.

En el presente marasmo epidemiológico, casi cualquier niño es susceptible de desarrollar comportamientos compatibles con un diagnóstico que se ha banalizado hasta extremos notables, a pesar de lo cual se hace presente la contradicción que expresaba el gallego de la fábula: “Las brujas no existen… pero de haberlas, las hay”. Ante la proliferación irrefrenable de padres muy ocupados, más pendientes de sus carreras profesionales y de satisfacer sus expectativas narcisísticas que de atender las necesidades de sus hijos, cobra sentido la desmesura de éstos en sus actividades.

“Si no me muevo mucho, casi ni me perciben…”. Eso y, desde luego, mucho más. El trabajo terapéutico, entonces, reside en el empeño por comprender, más allá de los clichés y los lugares comunes, el sentido que ocultan unas conductas complejas que algunos quieren reducir a la condición de etiqueta.

Muchas gracias.