“No es el más fuerte de las especies el que sobrevive, tampoco es el más inteligente el que sobrevive. Es aquel que es más adaptable al cambio”  (Darwin, 1859)

A modo de introducción

Es posible que para todas las y los psicólogos, entre ellos los colegas del Servicio de Psicología del Hospital Almenara, la situación por la que estamos pasando sea diferente a lo que, en situaciones extremas, hemos transitado. No se trata de un descanso médico o un episodio familiar, o cualquier otra situación que hayamos conocido que nos distancia del trabajo rutinario y al diario devenir de la atención psicológica presencial, como el que durante muchos años hemos ejercido en el hospital que nos ha acogido.

En los 34 años que vengo trabajando en el Hospital Almenara, nunca he pasado una situación similar a la de ahora: convivir con un virus como enemigo público número uno que ha generado una pandemia. De acuerdo a lo dicho por epidemiólogos y especialistas, aún no se ha conocido su naturaleza y el nivel de letalidad, pero las cifras hablan por sí solas: solo el día de ayer, sábado 30 de mayo los casos positivos eran 148, mil 285; hospitalizados 8,433 mil; y 4, 230. Los pacientes hospitalizados suman 8,433, mientras que en UCI hay 943 pacientes con ventilación mecánica.

Esta situación traumática, con contagiados y fallecidos, nos ha puesto como sociedad en una situación extrema. Al borde de un precipicio, metafóricamente hablando. Caminamos por un desfiladero, acallando temores y alterando costumbres y convenciones sociales, desde el saludo, la sonrisa hasta la propia distancia.  Todas estas son formas de comunicarnos y de crear espacios de interrelación convencional, fruto de la humanización, desde el lenguaje digital hasta el analógico, gestos, rictus y comunicaciones preverbales, que son producto de la humanización del hombre.

Con este texto no intento motivarles a cambiar ni mucho menos a cuestionar el modelo o paradigma psicológico que, durante años hemos utilizado en la intervención a pacientes, niños y niñas, adolescentes y familias en los diferentes ámbitos clínicos y áreas médicas. Más bien por el contrario, busco –de alguna manera- compartir con ustedes colegas la necesidad de hacer una reinvención del trabajo clínico-psicológico, modificando, creando y co-construyendo formas diferentes de generar cambios y entrar en un proceso de redefinición de nuestra performance en un espacio complejo, como es el de convivir con esta epidemia que nos arrastra a todos.

Precondiciones para el afrontamiento telepsicológico de pacientes, familias o parejas

Este es el contexto en que surge la demanda y la búsqueda de ayuda tele-psicológica. Es posible, entonces, que la población directamente comprometida con la epidemia esté, en estos momentos, sintiendo la necesidad de atención de salud mental. Pero la población que vivencia estos incrementos exponenciales de víctimas y contagiados podría estar en un proceso de respuesta emocional que requiere no solo los primeros auxilios psicológicos, sino de consejos que puedan disminuir, comprender y, si fuese posible, disolver, sus miedos, angustias y tristezas, en relación al contexto traumático que se vive.

Sumado a esta situación, la consecuencia de las restricciones dadas por el gobierno como parte de la emergencia sanitaria y la cuarentena (aislamiento social obligatorio) hace que el encierro y el confinamiento se deba enfrentar con angustia, pena y desesperación.

Durante estos tiempos de cuarentena y el trabajo remoto, las y los psicólogos del Hospital Almenara hemos tele-atendido significativamente a trabajadores del Hospital, tales como médicos, enfermeras, técnicas de enfermería y digitadoras, contagiadas y en situación de aislamiento casero con el Covid19, a través de diversas tecnologías, y todo ello sin ninguna dificultad.

Empero, seguramente hemos tenido una sensación de estar experimentando algo diferente a una consulta o un diálogo presencial, como el que hemos desarrollado durante casi toda nuestra experiencia como psicólogos clínicos. Hemos logrado, sin embargo, en estas semanas de confinamiento remoto, un primer contacto con la experiencia telecomunicativa. Y ha sido una experiencia diferente y nada parecida al espacio presencial del trabajo diario en la consulta psicológica. Esto va ser  un reto y un proceso que debemos aprehender para cambiar.

¿Qué es la telepsicología?

La telepsicología se define como la prestación de servicios psicológicos que utilizan tecnologías de telecomunicaciones (Committee on National Security Systems, 2010). La información puede ser transmitida tanto por vía oral como escrita, así como por imágenes, sonidos u otros tipos de datos. La comunicación puede ser sincrónica (videoconferencia interactiva, llamada telefónica) o asincrónica (por ejemplo, e-mail) (Macias y Valero, 2018).

Por su parte, la teleterapia o terapia on-line es un tipo de telesalud que puede ofrecer a los pacientes/clientes un mejor acceso a profesionales de la salud mental con experiencia especializada.

En nuestro caso, los recursos tecnológicos de la telepsicología ya no complementan una información anticipada de manera presencial. Es decir, la tecnología se ha ido utilizando como complemento de alguna información entre el profesional y el cliente que quedó pendiente o a fin de cerrar una información que el cliente/paciente tuvo ciertas dudas o entendimiento sobre algún asunto importante acerca de alguna medicación, posología o indicaciones radiográficas.

Ahora, en cambio esta situación supone un reto y un desafío para todos aquellos psicólogos, que durante años tuvieron espacios más presenciales con los pacientes, adultos, niños, niñas y adolescentes.

Algunas consideraciones técnicas acerca de la tele-atención psicológica

Veamos un primer cuadro sobre el motivo de consulta y/o demanda de tele-atención psicológica.

Cuadro N°1.-

Motivo de consulta, demanda y solicitante

N°	Demanda	solicitante
1	Paciente-trabajador con covid19 en aislamiento o cuarentena por síntomas leves o moderados.	USST o Él/ella misma o familiar más cercano
2.	Paciente-trabajador reincorporado al trabajo hospitalario	USST o psicología
3	Duelo ambiguo. Fallecimiento de un familiar con covid19- trabajador o pacientes asegurado	Familiar más cercano: esposa, esposo hijos
4	Problemas relacionados con la interacción-convivencia familiar (hijos y familia extensa) en situación de cuarentena. Trabajador o paciente asegurado	Madre, hijos mayores, etc.
5	Problemas relacionados con situaciones del vínculo de pareja. (Trabajador o paciente asegurado).	Esposa y/o esposo

Este cuadro, por cierto, no es una conclusión ni mucho menos una confección acabada. Pueden existir más demandas o motivaciones por las que una familia o un paciente (trabajador del hospital o asegurado) puedan requerir nuestra tele-atención psicológica.

Una primera consideración es la de enmarcar con precisión clínica el motivo de consulta. Para esto, el control del tiempo, la puntualización y la connotación de lo que narra la persona que explica la demanda es importante. Preguntemos hasta comprender la demanda. Si se visualizan contradicciones, es necesario parafrasear si hemos entendido o hasta que la persona aclare su explicación.

Hasta que logremos la comprensión y el entendimiento de lo que demanda el paciente o la familia, podemos encaminar el proceso. Para alguien que explica a otra persona lo que le sucede, escuchar que nos han entendido y que se parafrasea esta primera demanda, hemos empezado con “buen pie” la relación terapéutica positiva.

Entender la demanda del paciente o de la familia nos introduce en la dirección que debemos tomar, (retroalimentación), para las futuras intervenciones dirigidas hacia el cambio o la atenuación del síntoma. El cambio, tal como yo lo entiendo, puede ir dirigido hacia aspectos cognitivos (pensamientos, creencias, ideas o deducciones) que sostienen o le dan significado la ansiedad, angustia o tristeza; aspectos emocionales como la expectativa de la reincorporación al trabajo, miedo a la recaída, angustia ante el sentimiento de indefensión, pena y tristeza ante la situación extrema que se vive en el hospital o en la familia) y el espacio  pragmático (Linares,1996), que inclusive pueden estar combinados. Estos tres espacios hacia donde se dirigen la técnica de la redefinición, el cuestionamiento o desafío, la externalización o el uso de la metáfora, no están aislados ni se trabajan por separado. Podemos dirigir una puntuación (Cavani, 2018), hacia cualquiera de los tres espacios y abarcaremos los otros dos; el paciente internaliza la indicación y abarcará los otros dos espacios.

He considerado básicamente cuatro técnicas o intervenciones durante el diálogo de tele-atención psicológica: la redefinición, el cuestionamiento o desafío y el uso de las metáforas y la externalización. En otro artículo expondré los conceptos, el objetivo y la aplicación clínica de cada uno de ellos.

Estas técnicas priorizan la narrativa del terapeuta, enfatizan la voz terapéutica. Va a ser muy difícil que tengamos un panorama comportamental del paciente o familia. En esta situación, el lenguaje y las narrativas del paciente o de los miembros de la familia son las “aperturas”, que son importantes para entender no solo el motivo de consulta sino también las formas cómo se relacionan y cómo producen y mantienen el síntoma. Aquí he hecho una bifurcación hacia el modelo sistémico de terapia psicológica.

Cuadro N°2.-

Técnicas e intervenciones dirigidas hacia el proceso de cambio

N°	Técnicas	Definiciones
1	Redefinición o reestructuración	Introduce una diferencia en el significado, pero lo hace desde la perspectiva de la realidad del paciente. Es redefinir para cambiar el fondo o la visión conceptual y/o emocional en relación con la cual se experimenta una situación, colocándola dentro de otro marco que se adapta, tan bien o mejor que aquél, a los “hechos” de la misma situación concreta. Así, se cambia completamente su significado. Aumentan las expectativas de recuperación, pero atribuyéndolas a causas ajenas al sujeto.
2	Cuestionamiento o desafío	El cuestionamiento del problema: Se cuestiona la focalización del paciente identificado (PI) Por ejemplo, comentan que quien necesita la ayuda es el señor Joaquín, sin embargo, yo podría no estar tan seguro. “Paciente: Necesito que usted me ayude porque por mi retraimiento y mi falta de atención estoy desempleado y me siento ineficaz para llevar el control de mi hogar. Terapeuta: Considero que esto puede ser un reflejo de otras cosas que ocurren dentro de la familia. ¿No será que los ataques de hipertensión de su esposa lo mantienen así?” Cuestionar o desafiar las definiciones dadas en la familia, entre las que se incluye el rol del paciente identificado, cuestionando así su visión de la realidad. (Minuchin, S. Fishman, H.C., 1984)
3	Metáforas	La utilidad en la terapia de las metáforas reside, precisamente, en su capacidad de producir “compresiones novedosas”, ya que, en base a ellas, se consigue generar informaciones nuevas utilizando el propio lenguaje de las personas, siempre y cuando utilicemos para su diseño términos de comparación que estén próximos a las vivencias de estas (Beyebach, M. 1995).
4	La externalización	La “externalización” es un concepto que se introdujo en el campo de la terapia familiar por primera vez a principios de la década de 1980. . Desarrollada inicialmente desde el trabajo con niños, la externalización siempre ha sido asociada en cierto modo con el buen humor y lo lúdico (a la vez que con la práctica cuidadosa y respetuosa). Hay muchas formas de entender la externalización, pero quizá la frase que mejor lo recoge es que “la persona no es el problema, el  problema es el  problema”. Para cuando la persona ha acudido a nosotros como terapeutas en busca de ayuda, normalmente han llegado a un punto en el que creen que algo está mal, que ellos o algo en ellos resulta problemático. El problema entonces se ha internalizado. Los problemas se entienden como internos a la persona, como si representaran algo sobre la naturaleza o el yo interior de la persona en concreto. En la narrativa de una enfermera se destacaba la internalización del virus y mencionaba con ansiedad su impotencia al estar contagiada. Al externalizarlo como un “enemigo público numero1”, mencionó, en el proceso que tenía que luchar protegiéndose más y actuando con más precaución y prevención. Su narrativa y tranquilidad genero un cambio en la percepción y la ansiedad disminuyo ostensiblemente.

Limitaciones y riesgos de la tele-atención psicológica

Un primer desafío es la elaboración de las evaluaciones psicológicas, esto es, lo que hace un buen tiempo se le llamaba “psicodiagnóstico”. Las pruebas gráficas o psicométricas nos obligan a ser creativos y emprender nuevas formas de evaluar a un niño, niña, adolescente o en el caso de pacientes adultos que requieran una evaluación neuropsicológica. El reto es encontrar la metodología que logre darnos la mayor información psicológica para elaborar o construir un diagnóstico lo más certero posible.  

También para la psicoterapia (sea el modelo que fuere) en la que hemos pasado por una formación exigente y bajo ciertos parámetros más o menos establecidos, como la construcción del contexto terapéutico, el contrato terapéutico y el establecimiento del proceso que conlleva a la alianza terapéutica, sobre todo con adolescentes en crisis del desarrollo, o con padres renuentes al cambio. Hemos de reinventar un modelo que incluya la tecnología interactiva utilizada.

Lo que no podemos negar es que aún es compleja la forma de abordar una persona, niño, adolescente, y particularmente a una familia a través de la tecnología on-line.

Al respecto, reflexionando sobre la observación psicológica, recuerdo que en los cursos de clínica de pregrado nos enseñaron a observar y lo que deberíamos observar, incluso desde el interjuego relacional entre los miembros de una familia al interior del contexto terapéutico. Es posible que ahora, sobre todo si la tecnología que utilizamos son los mensajes de texto o la llamada telefónica a través del celular, se nos impida la observación directa de la conducta del paciente o niño o adolescente en telesesión psicológica. Incluso tendremos problemas para descifrar los silencios.

¿Cómo la observación podría ser parte de la escucha, cuando no tenemos las imágenes significativas de nuestro interlocutor?

Si el silencio es una forma de comunicar lo que no se quiere, no se puede o no gusta comunicar, estas alternativas van de la mano con alguna forma de rictus, lenguaje de gestos o un ademán, como cuando los adolescentes levantan los hombros después que les hemos deslizado una pregunta.

Sin embargo, el primer axioma de la comunicación humana es la imposibilidad de no comunicar, primer axioma de la comunicación humana en el libro de Paul Watzlawick, 1970. Debemos afinar la escucha, dado que ver a través del escuchar es la intuición. Con este primer axioma los silencios entre textos o a través de la llamada por celular serán significativos, siempre y cuando sigamos la secuencia de la narrativa. Este es un aspecto de la técnica del dialogo terapéutico expuesta más arriba.

Conclusiones

Si bien la tele-atención psicológica es un desafío y un reto para todas y todos colegas psicólogos, el cambio en las formas de atender, de comunicarnos y de puntuar y focalizar el tele-problema o cambio de paradigma, supone novedad, adaptación y creatividad; serán las condiciones para el trabajo remoto. Pienso, sin embargo, que no es imposible acometer esta tarea.

Pero no deben excluirse los aspectos éticos y el compromiso de la confidencialidad de la información que recogemos del paciente-trabajador, del paciente asegurado y de su familia. A través de la tecnología es muy fácil utilizar la información que vamos obteniendo para aspectos investigativos y clínicos, para la supervisión y la inclusión de otros profesionales para compartir la información obtenida.

Es también importante que el paciente o la familia estén informados, de manera consentida, de que el dialogo versará sobre la información que ellos ofrezcan al profesional psicólogo, si están de acuerdo en ello y si la información se utilizara en otras aplicaciones, como investigación, escalas o cuestionarios para sistematizar los datos del paciente o la familia, que servirán para entender la situación del malestar psicológico del paciente o la familia.

Bibliografía referencial

Beyebach, M. (1995). Uso de las metáforas en terapia familiar. En M. Beyebach y S. Navarro (Comp.) Avances en terapia familiar sistémica (pp. 57-75).Barcelona: Paidós.

Cavani, G. (2018). “La puntuación de la secuencia de hechos como técnica en la terapia familiar sistémica”. (aquí y aquí)

Linares, J. L. (1996). Identidad y narrativa. La terapia familiar en la práctica clínica. Barcelona: Paidós.

Macías, J. J. & Valero, L. (2018). La psicoterapia on-line ante los retos y peligros de la intervención psicológica a distancia. Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, 2018, Vol. 36, número 1-2, págs. 107-113.

Minuchin, S. & Fishman, H. C. (1984). Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós.

Selvini, M.; Boscolo, L.; Cecchin, G & Prata, G. (1980): Hypothesizing-circularity-neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 19: 3-12. (En español: Hipotetizacion, circularidad, hipotetizacion. Tres directrices para el buen desarrollo de la sesión. M. Selvini, l. Boscolo, G. Cecchin y G. Prata. Terapia Familiare, 1980 (7), 7 – 19)

Watzlawick, P.; Beavin, J., & Jackson, D. (1967). Teoría de la comunicación humana. Interacciones, patologías y paradojas. Barcelona:Herder.